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만성골반통

여성들의 숨은 병, 만성골반통

만성골반통은 산부인과를 찾는 환자의 약 20％가 겪고 있을 만큼 발병 빈도가 높습니다. 만성골반통이란 정확한 원인 규명이 어렵고, 항생제나 진통제 등의 일반적인 치료법으로 해결되지 않는 통증이 6개월 이상 지속하는 경우를 말합니다. 자궁근종, 자궁내막증, 난소 잔류증후군 등의 여성 질환이 주요 원인으로 정신적 스트레스도 하나의 원인입니다.

증상이 심할 경우 하복부 통증 외 다른 부위의 통증이 함께 나타나고 적극적으로 치료해도 대부분의 경우 3∼12개월 사이에 재발합니다. 통증의 유형이 무척 다양하고 생리통과 흡사해 정확한 진단을 하기가 어려운 질환입니다.

이럴 경우에 만성골반통을 의심해보세요.

등쪽의 통증(허리통증)이 골반통증과 더불어 6개월 이상 지속된다.
과거 여러 차례 골반염으로 치료받은 적이 있다.
부부관계 중 통증이 심해 잠자리를 피한다.
통증으로 여러 가지 검사 (특히 복강경)에서 특별한 병은 없다고 한다.
통증으로 인해 일상생활에 심한 지장을 초래한다.

호르몬 조절의 약물 치료부터 원인 제거 수술 치료까지: 만성골반통의 치료는 약물치료인 내과적 치료와 수술적 치료방법이 있습니다. 진통제부터 호르몬 조절 약물을 이용하여 1차적으로 약물 치료가 이루어집니다. 내과적 치료 후에도 호전이 없다면 원인을 해결하기 위한 수술적 치료를 시행하게 됩니다. 자궁내막증이나 복강 내 유착이나 조직의 섬유화 등으로 인해 발생했다면 병소가 의심되는 부분을 태워서 제거하기도 하고 자궁 신경을 차단하여 통증을 치료합니다. 또한 경우에 따라 자궁 적출, 양측 부속기 절제술로 치료할 수 있습니다.

여성질환 치료 분야에서 선도적인 역할을 하는 분당차병원은 만성골반통 분야 치료에서도 경쟁력을 보이고 있습니다. 특히 만성골반통 치료 분야를 개척한 허주엽 교수를 필두로 전 의료진들은 각 여성들의 원인에 맞는 치료와 재발 방지에 최선을 다하고 있습니다.

만성골반통이라는 질환은?

만성골반통이란 생리와 무관하게 비주기적으로 해부학적 골반, 배꼽 이하의 하복부, 허리(요천추부), 또는 엉덩이 부분, 서혜부의 통증이 간헐적으로 3~6개월 이상 지속되면서, 일반적인 치료에 효과가 없으면서 기능성 장애를 일으키거나, 직장이나 일상생활에 지장을 주어 의사의 전문적인 치료가 필요한 경우를 말한다. 이때는 증상이 아닌 하나의 질병으로 치료의 대상이 된다.
만성골반통은 얼마나 흔한 질환인가요?

전 연령대의 여성에서 약 4%가 만성골반통을 가지고 있으며, 폐경기 이전의 젊은 여성 즉 18~50세 여성에서는 약 1/5 가량이 1년 이상의 만성 골반통증을 호소하는 것으로 알려져 있다. 산부인과에서 시행하는 모든 자궁 적출술의 12%, 진단적 복강경의 40%가 만성골반통이 원인이 되어 시행되고 있는 것으로 알려져 있다.

급성 통증과 만성 통증의 차이는 무엇인가요?

구분	급성 통증	만성 통증
통증의 원인	조직의 손상	조직 손상에 따른 근육, 신경 등의 염증성 또는 비염증성 변화
예	급성 충수돌기염, 골절, 진통, 화상	만성 요통, 좌골 신경통, 만성 두통
통증의 강도	손상된 만큼 통증이 증가함	통증의 정도와 조직 손상 정도나 자극의 정도와 비례하지 않음.과도한 통증이 나타나는 경우도 있음.
통증의 지속 기간	6개월 이내	6개월 이상
통증과 동반된 증상	없음	집중력 감소, 기억력 감소, 수면 장애, 우울증, 사회 활동 장애
치료 목표	원인 병변의 제거	통증의 감소 및 통증과 연관된 증상을 조절하여 정상 생활로의 복귀

골반에 통증이 있을 때 산부인과 진찰을 받아야 하는 경우는?
- 통증으로 인하여 일상 생활(직장 생활, 부부 관계 등)에 지장을 받을 때
- 통증이 계속 지속되거나 점점 악화될 때
- 생리 전후로 통증이 발생하는 경우
- 아랫배 쪽으로 덩어리처럼 만져질 때
- 골반염, 요통, 디스크, 척추관 협착증, 관절염, 간질성 방광염, 소화장애 등으로 치료해도 별 효과가 없이 6개월 이상 경과한 경우
만성골반통의 통증 위치는?
- 하복부, 허리(요통 부위), 골반 측면부(고관절 부위), 방광(치골 상부), 외음부, 엉덩이 및 서혜부 등이며, 하지(엉덩이, 무릎, 종아리, 발목, 발 등)에는 전이통이 발생한다. 또한 정신심리적인 원인에 의해서 전신 통증이 발생하기도 한다.
- 통증이 발생하게 되면 근육이 뭉치면서 긴장하기 때문에, 만성골반통 환자들은 골반 근육의 변형 및 심지어는 골반 내 장기인 자궁이나 질부의 위치가 변하고 외음부 조직과 피부의 변화를 느끼기도 한다. 골반 근육의 긴장은 방광 및 장 운동에도 영향을 미칠 수 있다. 또 통증에 의한 근육과 신경 조직의 변화로 허리나 다리에 통증을 느끼기도 한다. 일단 이러한 문제들이 시작되면 원인이 되었던 골반통증 보다 더 큰 통증을 유발하며 치료가 어려워지기도 한다.
만성골반 통증의 특징은?
피부와 달리 골반통은 하복부 내장 부위의 신경분포가 빈약해서 통증의 부위가 특정부위에 국한되지 않는 특징이 있으며, 따라서 통증부위가 바로 병이 있는 부위가 아니기 때문에 진단에 주위가 필요하다.
1. 통증 시작 부위의 병적인 변화 – 통증의 처음 시작된 부분에는 자궁내막증, 난소 낭종, 염증 또는 유착 등에 의한 조직의 손상이 있다.
2. 연관 통증 – 내장의 신경과 피부의 신경을 함께 담당하고 있는 척수신경 때문에 체내의 장기에 병적인 변화가 일어났을 때, 그 아픈 장기와 상관없는 피부 표면에서 통증이 느껴질 수도 있다.
3. 압통점 – 골반통에 의해 근육에 압통점이 발생할 수 있으며, 간혹 이 압통점에 의한 통증이 골반통보다 더 심할 수 있으므로, 골반통 치료시 통증의 원인 부위의 치료뿐만 아니라 압통점도 함께 치료해 주어야 한다.
4. 뇌의 역할 – 뇌는 감정과 행동에 영향을 미칠 수 있으므로 만약 우울증이 있다면 통증의 강도가 심해질 수 있다. 따라서 만성 골반통의 치료에는 수술 또는 약물 치료와 함께 상담치료도 포함되어야 한다.
만성골반통의 근본원인은 아직까지도 잘 알려져 있지 않으나 육체적 정신•심리적 문제로 야기된 스트레스(과로나 가족간의 문제, 특히 배우자나 자녀의 사망, 중병이나 또는 자신의 질병이나 가족간의 갈등 및 경제적인 문제 등과 친척이나 친구의 사망 또는 질병 등)로 인하여 발병하는 것으로 알려지고 있다. 스트레스는 내분비계의 이상, 자율신경계 이상, 면역계의 이상을 초래하고, 정신•신체적인 여러 증상(우울, 불안, 분노, 불면 등)을 야기할 수 있다.
만성골반통을 일으키는 질환
대표적으로 자궁내막증, 골반울혈증후군, 자궁선근증, 외음부전정염증후군과 같은 부인과 질환 이외에도 소화기계통, 비뇨기계통, 근•골격계통, 정신건강 관련 질환 등 수많은 질환들이 만성골반통을 일으키는 것으로 알려져 있다. 간혹 정신적 또는 심리적인 요인에 의해서도 통증이 발생할 수 있다.
1. 월경통
  월경통은 골반내에 다른 원인 없이 나타나는 일차성 월경통과 골반 내에 병이 있으면서 이와 관련되어 나타나는 이차성 월경통으로 나눌 수 있다. 심한 월경통의 10%에서는 자궁내막증이나 자궁선근증이 발견된다. 자궁내막증이나 자궁선근증의 전신 증상으로는 두통, 복부팽만, 오심, 구통 등이다.
2. 자궁내막증
  자궁내막증은 자궁 내막조직이 자궁 밖에서 자라나며 발생하는 질환이다. 월경때 혈액이 뱃속으로 역류하면서 생기는데 월경혈이 나팔관을 통하여 뱃속으로 퍼지는 것 뿐만 아니라 혈관이나 림프관을 통해 전신, 특히 질 주위로 퍼져나간다. 자궁내막증은 월경통, 성교통, 부정기 출혈 및 불임의 원인이 될 수 있다. 실제로 자궁내막증의 병변의 위치에 따라 특징적인 월경통과 성교통이 나타날 수 있지만, 자궁내막증이 있으면서도 통증이 없는 경우도 있고 간혹 만성골반통의 증상으로 나타날 수 있다. 만성골반통 환자에서 진단적 복강경을 시행할 경우 대다수에서 자궁내막증이 발견된다.
  자궁내막증의 원인과 병태생리는 확실히 밝혀져 있지 않지만 그간의 연구를 통해 다음과 같은 몇 가지 가설들이 제시되고 있다.
3. 자궁선근증
  자궁선근증은 자궁내막조직이 자궁근육층 내로 파고들어 나타나는 질환이며 월경주기에 따라 증식을 하거나 월경시 출혈로 인한 오래된 조직과 혈액이 자궁근육내에서 규칙적으로 통증을 일으키게 된다. 가끔은 일부의 혈액이 근육층에서 빠져나와 지연된 월경으로 나타나기도 한다. 주로 가임기 후반인 40대 이후 여성에서 자주 발생하며 다수에서 자궁근종, 자궁내막증. 자궁선근증이 동반되어 나타난다. 골반 자기공명영상(골반 MRI)으로 진단한다.
4. 골반울혈증후군
  일명 Tayler증후군으로서 스트레스로 인한 자율신경계의 이상으로 발생한다. 자궁근육의 경련은 통증(산통과 비슷)을 유발하고 월경시 월경혈의 역류를 초래하는 것으로 보인다. 정밀초음파 검사상에서 시차적으로 자궁근육의 경련(자궁근육의 불규칙한 표면)을 확인할 수 있다. 골반울혈증상은 주로 자궁과 부속기의 정맥이 늘어나는 것으로 부인과 내진시 자궁경부와 질부에서 포도빛 도는 청색의 변색을 관찰할 수 있다. 이러한 울혈은 골반부의 통증의 원인이 된다. 골반울혈의 전형적 증상에는 하복부 및 엉치부의 통증, 이차성 월경통, 성교통, 비정상 자궁출혈, 만성피로, 과민성 장증후군 등이 있다. 골반울혈증후군의 원인은 ①해부학적 원인(선천적 혈관기형, 난소정맥류 등) ②호르몬 원인 ③정신적 스트레스로 인한 자궁근육 경련 ④성적 흥분기능 장애 ⑤의인성 기능장애 등이 있다. 골반 울혈에 대한 치료로는 정신요법, 호르몬 억제요법, 수술요법 등 다양한 치료방법이 사용되고 있으나 효과에 대한 정확한 보고는 적다. 복부골반부 혈관의 컴퓨터 단층촬영(CT)을 통해서 진단한 후 선천성 기형인 경우에는 난소정맥 조형술과 함께 코일색전술을 시행한다. 통증조절이 안되면 자궁, 난소, 난관을 모두 제거하기도 한다.
5. 골반유착
  과거 골반이나 복부수술을 한 경험이 있는 환자라면 유착이 있을 가능성이 많다. 유착에 의해 장운동이 장애를 받거나 팽대되면 통증이 느껴진다. 장폐쇄까지 오는 경우에는 심한 통증이 유발될 수 있다. 골반장기의 유착에 의해 골반장기의 운동성에 지장을 받거나 난관이 팽대되어도 통증이 유발될 수 있다. 또 과거 수술의 후유증으로 복벽의 근막, 신경, 구조물의 손상이 있어도 통증이 유발될 수 있다. 골반유착이 일으키는 통증은 특이적이지 않으나 성관계 도중 혹은 운동과 활동에 따라 통증이 심해진다. 유착이 발견되어 유착제거 수술 후 증상이 호전되기도 하지만 시간이 지나면서 통증의 재발도 많다.
6. 외음부전정염증후군(VVS)
  성생활과 연관된 외음부의 소음순 내측 전정부의 알레르기성•스트레스성 피부병으로 전체 유병률은 15%정도로 알려지고 있다. 외음부의 전정은 우리 몸의 피부 중 극히 특화된 피부로 주로 각질화되지 않은 중층편평상피로 구성되어 있고 그 변연은 얇은 각질화된 편평상피로 되어있다. 여기에는 모낭이나 다른 피부에 있는 부속기관이 없으며 색소침착이 없는 특징이 있다. 외음부전정염증후군은 이러한 외음부의 전정부에 생기는 만성적인 염증성 변화로 주된 증상은 통증, 소양증, 화끈거림, 요도부위의 불쾌감 및 배뇨시 통증, 성교통, 성욕저하, 만성골반통증 등이다. 스트레스나 생리기간에 더 심해지는 양상을 보이며, 정신•심리적 장애와 일상 생활의 장애, 성기능장애 등을 유발하게 된다. 이러한 외음부통증은 대부분 급성으로 발병하며 만성적으로 진행하게 되며 수년간 증상이 지속되기도 한다. 외음부전정염증후군의 원인은 확실히 밝혀져 있지는 않지만 인유두종 바이러스(HPV) 같은 바이러스성 감염이나 경구피임제도 관련이 있을 것으로 추정하고 있다. 그러나 스트레스가 주원인으로 생각되고 있다. 치료는 우선적으로 비수술적인 치료를 시도하며, 치료제로는 피부염증을 막는 항생제연고와 진통제연고, 소염진통제, 스테로이드제제, 항히스타민제, 안정제, 면역주사와 면역증강제 등을 사용하며, 이러한 비수술적치료에 반응하지 않는 극히 일부의 환자는 수술적 방법을 통해서 전정부를 부분 또는 완전 절제한다. 치료 중에는 여성호르몬제를 가능한 사용하지 않는다.
진단방법
문진 (부인과 진찰)
문진: 증상의 양상과 정도, 현재와 과거의 병력 청취, 산과력, 월경력, 기타 질환의 동반 유무 및 스트레스와 우울증에 대한 체크 등을 실시

부인과 진찰(내진)을 통해 자궁과 자궁부속기 및 자궁경부, 질, 회음부 부위의 상태와 병발유무 여부를 예측

환자와 의사간의 신뢰를 바탕으로 한 관계형성이 되어야 함
일반 검사
혈액검사: 빈혈, 간수치, 신장수치, 당수치, 염증수치, 지질수치, 난소암수치, 여성호르몬 검사 등

그 외: 소변 검사, 변 검사, 갑상선 검사, 자궁경부암 검사, 질염 검사, 심전도, 흉부와 복부 및 척추 방사선검사 등으로 다른 질병을 감별

선별검사: 정신과적인 검사(MMPI)

정밀검사: 스트레스에 대한 면역검사(유세포검사), 자율신경 검사
초음파
일반 검사와 더불어 처음 병원을 방문한 환자에게 가장 기본적으로 실시되는 정밀검사

자궁 및 자궁부속기, 혈관 등 골반내의 병적인 이상 여부 및 자궁근육의 모양, 수축 등을 판별함 (자궁의 상태와 자궁과 난소의 혈관 팽대, 역류 여부를 더욱 집중적으로 검사)
혈관CT/MRI / MRA
골반 내 혈관의 선천성 기형이나 팽대 여부를 확인 도움이 됨

자궁선근증 및 인접 장기에 침범한 중증의 자궁내막증의 진단
혈관조영술

골반 내 혈관의 팽대 및 역류 여부 확진 → 필요한 경우, 바로 치료로써 혈관 색전술을 동시에 시행

진단적 복강경 (골반경)
이미지 검사에서 특별한 병변을 발견하지 못하면서 내과적 치료로 증상이 해결되지 않을 때 실시

자궁내막증과 유착 등의 골반 및 복부 내 장기의 상태를 직접 육안으로 확인

의심되는 병소 부분의 조직검사와 배양검사 등을 시행
치료
내과적 방법
우선적으로 약물치료를 선택하는 것이 기본이며 수술적 치료 후 약물치료 필요함.

약물요법

일차적으로 비스테로이드계통의 소염진통제 사용 (마약이나 습관성 약물은 가급적 자제)

환자의 상태에 따라 저용량의 항우울제나 항불안제 등을 사용하기도 함. 통증약제에 대한 의존성이 줄어들고 동통으로 인한 일상생활의 장애가 감소하는 것으로 알려짐

선택적으로 황체 호르몬제나 호르몬 억제제, 면역증강제(헬릭소 주사, 아브노바 주사, 엔도필정), 압통 유발 부위의 질내에 진통제를 포함한 약제를 투여하는 구소주사제 등이 사용되기도 함

심신요법, 이완요법, 바이오피드백, 물리치료 등

정신과적인 치료
결혼, 경제, 가족, 직장 문제 등으로 심한 스트레스가 있는 경우 → 스트레스 해소 및 관리 불안증과 우울증 등의 정서 장애가 동반되는 경우가 많아서 상담 또는 교육, 정신 심리적 치료

한방치료

기능의학적인 치료와 대체의학
외과적 방법
수술적으로 제거할 수 있는 장기는 자궁 난소 난관뿐이며 때에 따라서 병소가 있는 장의 일부를 제거 할 수 있을 뿐이다.

추가적인 약물치료 필요함

[복강경수술]

자궁내막증막증 등의 병소가 의심되는 부분은 조직검사를 하고 절제를 하거나 병소를 태워 없앰

[유착박리, 제거 및 골반벽 조직검사]

복강이나 복부의 복벽이나 장기의 심한 유착으로 인해 정상적인 해부학적인 구조가 아닌 경우 → 박리

조직의 심한 섬유화 등으로 통증의 원인이 유착으로 생각되어지는 부분의 제거나 열치료

[자궁천골인대 신경차단술]

일반적으로 통증이 심한 경우에 시술을 하여, 특히 자궁을 보존하여 수술하는 경우에 통증의 치료 목적으로 시행 가능

[자궁천골인대 신경차단술]

약물치료 등 내과적 치료 실패시

자궁이나 난소 등 골반 내 병소가 동시에 발견된 경우나 병소가 없어도 자궁경련 등으로 통증이 심한 경우에도 우선적으로 수술

방법

자궁적출술 : 선택적으로 출산을 종결하였거나 자궁선근증 등의 자궁병소가 확실히 의심되거나, 만성적 통증 환자의 경우

폐경 또는 폐경기에 있을 경우 양측 난소난관 절제술을 시행함이 원칙

[난소정맥 클립폐쇄술]

후복막에 존재하는 난소 정맥을 찾아 확장된 정맥의 흐름 차단 자궁, 난소 수술 시 좌측 또는 우측 난소 정맥류의 역류 방지
중재적 방법
난소정맥 조영술 및 난소 정맥 코일 색전술 영상의학과와 협조하여 입원하여 검사 및 시술